пн-сб: 08:00-20:00
вс:       09:00-20:00
КАМЕЯ

Информированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ______________________________________________________ «___» _____________________________ г.р.
(Ф.И.О. гражданина)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень

определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерацииот 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в ООО «КАМЕЯ +»

Медицинским работником ________________________________________ в доступной для меня форме мне разъяснены
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь

______________________________________________________ Подпись _________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ ____________________________________________ «____» ____________________ 20__г.
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) (дата оформления)

____________________________________________________________________________________________________________________

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ______________________________________________________ «___» _____________________________ г.р.
(Ф.И.О. гражданина)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень

определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерацииот 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в ООО «КАМЕЯ +»

Медицинским работником ________________________________________ в доступной для меня форме мне разъяснены
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь

______________________________________________________ Подпись _________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ ____________________________________________ «____» ____________________ 20__г.
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

Запись на прием

  Записаться

Нажимая на кнопку я даю свое согласие на обработку моих персональных данных ООО «Камея+» в соответсвии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и Политикой обработки персональных данных ООО «Камея+»

Контакты

Мы находимся недалеко от Автовокзала
Добраться можно с помощью:
Автобусы № 2, 19, 21б, 33, 41А, 72, 76, 139А, 183К, 184
Маршрутки № 47, 71, 73, 91, 94, 97, 98
Троллейбусы № 5, 9
Остановка Автовокзал и далее 5 минут пешком, через пешеходный переход на противоположную сторону
Остановка ЖК Ярославль-Сити

г. Ярославль, Московский пр-т, 74
Режим работы:
пн-сб: 08:00-20:00
вс:       09:00-20:00
ООО «Камея+»
150030, Московский пр-т, д. 74
ОГРН 1057600651063
ИНН 7604079359
© ООО "Камея+" 2021. Все права защищены.
Любое частичное или полное копирование и воспроизведение без разрешения владельца запрещено.